健康保険が使えないケースを紹介!こんなときどうする?

   

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病院にかかっても健康保険が使えないことがあるのをご存知ですか?

保険料の滞納もなく、保険証の提示ができていても、健康保険が適用にならないことがあります。

具体的にどんな時に使えないのか、そんな時にはどうすればいいのかについて解説していきます。

健康保険が使えないケース

健康保険が使えないケースとは

健康保険が使えないとはどういうことなのでしょうか。

そもそも、健康保険は病気やケガの治療のために発生する医療費を対象にした制度になっています。

実は、この病気やケガになった理由や治療目的等によっては、健康保険の主旨から外れてしまったり、他の制度からの給付が受けられたりといったことが発生するのです。

そのため、健康保険が適用にならなかったり、他の制度と併せて二重で給付が受けられてしまうことを避けたりということが起こり得るのです。

では、具体的にどのようなケースで健康保険が使えないのでしょうか。

仕事上でのケガや病気

仕事をしている時に発生したケガや病気については健康保険が使用できない可能性があります。

仕事中に発生したケガや病気に対しては労災保険による給付が出る可能性があるからです。

この仕事中とは実際に業務を行っている最中の他、通勤途中に起きた事故も対象になります。

労災保険の適用となれば医療費は労災保険から給付されますので、健康保険の給付が二重になってしまうことから同時に受けられなくなっているのです。

労災保険の適用については労働基準監督署へ労災申請を行い、認められなければなりません。

交通事故によるケガや病気

交通事故によって発生したケガや病気についても健康保険が使用できない可能性があります。

これは事故の状況にも寄りますが、自身が事故の被害者であり、加害者がいる場合は自身の健康保険は使用せず、原因となった加害者へ請求するためです。

事故後には加害者と被害者の間で示談の内容について協議します。

通常はそこで被害者側の医療費負担を加害者側がどう対応するかということになります。

民間の自動車保険(任意保険)に加入している場合、ここで発生する医療費を任意保険から給付してもらうなど、対応そのものは様々ですが、被害者側の健康保険を使用することは少ないです。

私も何度か交通事故を経験したことがありますが(すべて被害者側としてです・・・)、上記のように加害者側の任意保険給付によって、自身の健康保険を使用したことは今まで一度もありません。

しかしながら、事故直後の受診はまだ示談もできていない状況であり、医療機関で医療費を支払ったことがある方もいらっしゃるかもしれません。

その場合にも、「第三者行為による傷病届」という書類を加入している健康保険へ提出することで、被害者側が支払った医療費が還付され、本来負担すべき加害者側へ健康保険から請求するようになるのです。

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第三者が原因のケガや病気

上記した第三者行為による傷病届は交通事故に限らず、第三者が原因のケガや病気であれば提出することができます。

ケンカなどによるケガも当然第三者行為に当てはまります。

ケンカの場合は状況によっては警察が介入し、示談に入ることもあります。

自身が加入している健康保険へ第三者行為による傷病届を提出するところは変わりありません。

保険適用にならない治療を受けた時

当たり前の話ですが、健康保険が適用にならない医療行為を受けた時は当然健康保険の使用はできません。

健康保険が適用にならない医療行為とは、美容整形や歯のインプラント治療といったものや、保険認可が下りていない先進医療などを指しています。

また、接骨院や整骨院で施術を受けた場合でも、急性などの外傷性の打撲・捻挫・および挫傷(肉離れなど)といったものや、骨折・脱臼(医師の同意が必要)への施術以外は健康保険が使用できません。

つまり、疲労回復やマッサージ、後遺症などの慢性疾患などへの施術は健康保険が使えないのです。

 

終わりに

健康保険が使用できないケースがこのようにいくつかあります。

他の制度を利用することで自己負担が無くなることもありますので、ケガや病気になった状況をよく確認してみましょう。

もし困ることがあれば迷わずMSWへ相談してみて下さい。

状況を整理して利用可能な制度について一緒に考えてくれることでしょう。

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